1. Динамика этиологической значимости возбудителей в период пандемии Covid-19
2. Тактика ведения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей
3. Клинический разбор №1. Тактика ведения пациентов при остром среднем отите.
4. Основные критерии постановки диагноза «острый бактериальный синусит»
5. Тактика ведения пациентов при остром тонзиллофарингите
6. Клинический разбор №2. Внебольничная пневмония у детей
7. Оценка эффективности АБТ
8. Заключение

В данном материале предлагаем рассмотреть этиологический фактор, который сложился на сегодняшний день после пандемии.

Острые респираторные инфекции — это группа заболеваний, которые проявляются схожей клинической картиной:

•        Острый средний отит (ОСО)

•        Острый риносинусит (ОРС)

•        Острый тонзиллофарингит

•        Острый бронхит

•        Пневмония

Но вызывают эти нозологические формы различные возбудители, среди них в 90% случаев это вирусная инфекция, до 10% это бактериальные инфекции, немалую роль играют атипичные возбудители.

Достаточно большую роль сегодня в педиатрии занимает возбудитель 2020 -2022 года SARS-CoV-2.

Динамика этиологической значимости возбудителей в период пандемии COVID-19

Анализ динамики ежегодного изменения инфекционных диагнозов (апрель 2019г. – март 2020г. по сравнению с апрелем 2020г.-мартом 2021г.)

За период с апреля по март 2020 года к 2021 году количество патологий дыхательных путей респираторного тракта значительно уменьшилось:

•        На 35% – заболевания верхних дыхательных путей,

•        На 60% – заболевания нижних дыхательных путей [1]

Основную роль в снижении заболеваемости сыграли противоэпидемические мероприятия и локдаун весны 2020 года.

По данным Миланской школы, отмечается изменение структуры и количества вирусных заболеваний, на первый план вышли риновирус и респираторный синцитиальный вирус [2].

Мониторинг ОРВИ негриппозной этиологии по результатам ПЦР диагностики в базовых лабораториях двух национальных центров по гриппу ВОЗ в РФ, сезон 2021/22 гг. [3]

Результаты ПЦР диагностики в базовых лабораториях двух НЦГ ВОЗ в РФ за 7-ю неделю 2022 года [3]

Что происходит в России? После отмены противоэпидемических мероприятий происходит нарастание заболеваемости вирусных инфекций: вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, риновируса [3].

Риновирусные инфекции через специальные механизмы существенно повышают восприимчивость организма к бактериальной инфекции [4].

Механизмы, повышающие восприимчивость к бактериальной инфекции при риновирусной инфекции [4]

Согласно международным исследованиям, возбудители, которые превалируют на сегодняшний день среди респираторных заболеваний:

•        S. pneumoniae

•        Salmonella spp.

•        S. aureus

•        S. agalactiae

•        E. coli

И при сравнении общей заболеваемости в период с 2018 по 2020 годы наблюдается:

•        снижение заболеваемости, вызванной S. pneumoniae

•        увеличение определения возбудителей S. aureus, S. agalactiae

Повышением определения S. аureus в выделениях можно объяснить обструктивные пневмонии, которые наблюдаются во время и после инфекции Covid-19 [5, 6].

Тактика ведения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей

1.     Диагностика инфекции и определение показаний к назначению антибиотика 

2.     Выбор стартового антибиотика с учетом:

•        возбудителей, участвующих в развитии заболевания

•        уровня АБ-резистентности возбудителей в России и в регионе

•        факторов риска инфицирования АБ-резистентными возбудителями

3.     Терапия в соответствии с клиническими рекомендациями:

•        дозы АБ

•        продолжительность терапии и критерии достаточности

Показания для антибактериальной терапии

В амбулаторной практике на первый план выходят те клинические симптомы, которые мы видим у пациента:

•        При инфекциях верхних дыхательных путей: рините, ларингите, фарингите, трахеите (особенно в сочетании с конъюнктивитом), чаще всего заболевания вирусной этиологии, и назначение антибактериальных препаратов не требуется.

•        При инфекциях нижних дыхательных путей: пневмонии, важно определиться с тем, действительно ли необходимо назначение антибактериальных препаратов и какие препараты необходимы [7].

Дифференциальные признаки вирусной инфекции COVID-19 и вторичной бактериальной пневмонии при COVID-19 [8]

Частота диагностики бактериальной ко-инфекции у пациентов с COVID-19

•        Частота бактериальных инфекций у пациентов с COVID-19 на момент поступления в стационар составляет <4%

•        Если диагностируется бактериальная инфекция, то возбудители чаще всего являются S. аureus, S. pneumoniae, H. influenzae, атипичные патогены – крайне редко

•        При длительной госпитализации ведущие патогены – Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., S. Aureus [9]

Если обращаться к методическим рекомендациям 2022 года версий 10-14 «ВМР по COVID-19», антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции:

•        повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл

•        появление гнойной мокроты

•        лейкоцитоз >12×10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов)

•        повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии.

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм. [10]

По методическим рекомендациям версии 15 «ВМР по COVID-19»:
особенности бактериальных осложнений у пациентов с COVID -19, получающих системные глюкокортикостероиды и генно-инженерные препараты, могут протекать в следующих условиях:

•        при отсутствии лихорадки или низком субфебрилитете

•        при низком уровне СРБ сыворотки крови

•        при низком уровне прокальцитонина или незначительном его повышении

•        при низком числе лейкоцитов или их незначительном повышении

•        при нейтропении [11]

Возбудители инфекционных заболеваний верхних отделов респираторного тракта

•        Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes

•        Staphylococcus aureus, M. catarrhalis

Возбудители инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта

•        Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus

•        Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae

Тактика ведения пациентов при остром среднем отите

Согласно Клиническим рекомендациям по лечению острого среднего отита (2021 г.):

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха).

•        В 20-70% ОРЗ осложняется развитием ОСО

•        Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7-8% детей – многократно

•        В возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей – многократно [15]

Критерии тяжести (ОСО) [18]

Маркеры бактериального воспаления [19]

Принципы лечения при остром среднем отите:

1. Консервативное лечение

•        Разгрузочная (интраназальная) терапия во всех стадиях ОСО для восстановления нормального функционирования слуховой трубы

•        Противовоспалительная терапия (системные НПВС)

•        Местная терапия с анальгетическим эффектом

•        Системная антибактериальная терапия

2. Хирургическое лечение [15].

Показания для системной антибактериальной терапии

•        Клинические признаки ОСО у детей младше двух лет

•        Наличие признаков гнойной формы ОСО

•        Рецидивирующее течение ОСО (3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года)

•        Сохранение клинических признаков заболевания в течение 72 часов

•        Пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания

•        Пациентам, не имеющим возможность проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра

Основные возбудители среднего отита в соответствии с Клиническими рекомендациями: Streptococcus pneumoniae, Нaemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes

Стартовым препаратом при развитии острого среднего отита является амоксициллин:

•        если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток

•        отсутствует гнойный конъюнктивит

•        в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости амоксициллинов

•        возраст старше 2 лет

•        не посещает ДДУ

•        не имеет контакта с детьми, посещающими ДДУ

Условия для назначения в качестве стартовой терапии при ОСО амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой 

•        ОСО у пациентов с факторами риска лекарственно-устойчивых возбудителей

•        ОСО у пациентов с сопутствующим гнойным конъюнктивитом

•        затяжной ОСО

•        рецидивирующий ОСО

На рынке существует диспергируемая форма препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС^®, имеющий 4 формы выпуска: 125 мг, 250 мг, 500 мг и 1000 мг по 20 таблеток в упаковке. [31]

Форма диспергируемых таблеток [20, 21]. 

Основные преимущества лекарственной формы – таблетки диспергируемые Амоксициллин ЭКСПРЕСС [20, 21]

Амоксициллин ЭКСПРЕСС:
биоэквивалентен препарату Флемоксин Солютаб [22]

Клинический случай
Мальчик Л., 4 года

Анамнез: ребенок от 1 физиологической беременности, 1 срочных родов, до года на грудном вскармливании, вакцинация по национальному календарю, посещает детский сад с 3 лет, с этого возраста частые ОРЗ (8 эпизодов респираторной вирусной инфекции в год): 4 эпизода о.  отита, о. ринит, о. фарингит, о. бронхит, наблюдается лор-врачом по поводу аденоидов 3-й степени, хронического аденоидита

Состояние при осмотре: температура 38,4С, кожа обычного цвета, без сыпи, боль в правом ухе, гиперемия дужек, задней стенки глотки, налетов нет, дыхание через нос затруднено, слизистые выделения, в легких хрипов нет, ЧД 22 в мин., ЧСС – 100 в мин., тоны ясные, ритмичные, живот мягкий, б/б, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный, стул, диурез не нарушены, очаговой и менингеальной симптоматики нет

Диагноз: Острый средний отит, тяжелое течение. Хронический аденоидит. Аденоиды 3-й степени.

Лечение:

•        НПВП при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе либо повышении температуры тела выше 38,5°С

•        Сосудосуживающие препараты в нос

•        Туалет носа солевыми растворами

•        Амоксициллин Экспресс^® 60 мг/кг/сут – 500 мг, 1 таб. – 3 раза в сутки

•        Жаропонижающие препараты при температуре > 39С

•        Местный обезболивающий препарат в оба уха

•        Туалет носа

Результаты лечения: через 7 дней состояние ребенка улучшилось, температура тела нормализовалась, боль в ухе купирована, при отоскопии – барабанная перепонка розовая.

Основные критерии постановки диагноза «острый бактериальный синусит»

Острый бактериальный риносинусит у детей занимает не больше 2 % среди поствирусных риносинуситов.

Диагноз устанавливается при наличии у пациента совокупности симптомов (3 и более):

•        гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней;

•        головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух;

•        лихорадка 38,0°С и выше;

•        вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов ОС после временного улучшения);

•        лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 Х 10⁹/л);

•        выраженные симптомы (лихорадка на уровне фебрильных цифр и выше; гнойное отделяемое из носа; значительное нарушение общего состояния) на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3-4 дней, и имеется угроза или клинические признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений [18].

Этиология острого риносинусита

Вирусы: риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы (чаще вызывают синусит и аденоидит у детей), коронавирусы, бокавирусы, метапневмовирусы

Бактерии: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они составляют суммарно 70-75%), стрептококки группы А, Moraxella catarrhalis (15-20% случаев)

Показания к системной антибактериальной терапии при остром синусите у детей:

•        гнойные выделения из носа

•        головная боль или ощущение давления в области лица

•        лихорадка 38,0°С и выше

•        лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 Х 10⁹/л)

•        наличие в качестве сопутствующей патологии клинически подтвержденного иммунодефицита, генетических заболеваний, обуславливающих несостоятельность работы системы мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии), и некомпенсированного сахарного диабета I типа.

Выбором для стартовой терапии при ОБРС является амоксициллин.

Амоксициллин/клавуланат – препарат стартовой терапии у пациентов с факторами риска наличия лактамаз-продуцирующих возбудителей, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пациентов с иммуносупрессией [16, 23].

Тактика ведения пациентов при остром тонзиллофарингите

Дифференциальная диагностика

•        Если у пациента ринофарингит и конъюнктивит при наличии тонзиллита, высока (80%) вероятность того, что у пациента вирусный тонзиллофарингит

•        Вероятность бактериальной инфекции высока, если: лейкоцитоз >15 тыс/мкл; нейтрофилез >10 тыс/мкл; с-реактивный белок >30 мг/л; прокальцитонин >2 нг/мл

•        Использование экспресс-метода диагностики (стрептатест) [24, 25, 26]

Лечение острого стрептококкового тонзиллофарингита

•        в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия рассматривается S. pyogenes (БГСА)-этиология (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана)

•        препарат выбора – амоксициллин. Дозировки амоксициллина 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней

•        при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов назначается амоксициллин/клавулановая кислота или клиндамицин

•        дозировки амоксициллин+клавулановая кислота: взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину) [17]

Внебольничная пневмония у детей

Дифференциальная диагностика пневмоний

По этиологическому спектру:

•        Поражение легких SARS-CoV-2, грипп, корь – вирусная пневмония и соответствующая тактика лечения

•        «Типичная» пневмония – Пневмококк, Гемофильная палочка, Стафилококк золотистый

•        «Атипичная» флора – Микоплазма пневмония, Хламидия пневмония

•        Туберкулез

По рентгенологическим изменениям:

•        «Очаговая тень» в проекции легкого

Клиническая картина у пациентов с «атипичной» пневмонией (микоплазменной):

•        Синдром интоксикации не выражен

•        Часто присутствует сухой конъюнктивит

•        Кашель, бронхообструктивный синдром

•        Изменения в клиническом анализе крови, не характерные для «типичной» пневмонии: отсутствует лейкоцитоз, чаще определяется лимфоцитоз

•        Нет ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней

Терапия внебольничной пневмонии (ВП) у детей

Этиотропная:

•        антибактериальные препараты!

•        противовирусные препараты (при вирусной этиологии и ВП на фоне текущей ОРВИ)

Другие направления терапии:

•        антипиретики

•        муколитические препараты [27]

Клинический случай.

Девочка М., 5 лет

Жалобы: t до 38,5 С, слабость, отсутствие аппетита, кашель

Анамнез: девочка от 1 беременности, 1 срочных родов, до 6 мес. на грудном вскармливании, вакцинация по графику, перенесенные заболевания:

•        ОРЗ 6-9 раз в год,

•        месяц назад – острый синусит (получала амоксициллин)

•        наследственный и аллергологический анамнез не отягощен

•        посещает детский сад

История болезни: 6 дней назад – повышение t до 37,5 С, снижение аппетита, заложенность носа. На 2-й день болезни осмотрена участковым педиатром

Диагноз: ОРВИ

Терапия: симптоматическая (растительная микстура от кашля, сосудосуживающие в нос, парацетамол)

На фоне проводимой терапии: насморк прекратился, но на 5-е сутки повысилась t до 38,5 С, появился непродуктивный кашель, выраженная слабость, пропал аппетит

Состояние при осмотре:

•        Температура 37,4С

•        Кожа обычного цвета, без сыпи

•        Зев умеренно гиперемирован, налетов нет

•        ЧД 28 в мин, ЧСС – 128 в мин. АД 100/65 мм рт. ст.

•        Сердечные тоны ясные ритмичные

•        Перкуторно: над легкими притупление перкуторного звука справа.

•        Аускультативно: ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы справа

•        Живот мягкий, безболезненный

•        Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется

•        Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

•        Стул, диурез не нарушены

Рентгенография органов грудной клетки

Инфильтративные тени определяются во 2-м, 3-м сегментах правого легкого. Расширение корня легкого справа.

Диагноз

Внебольничная правосторонняя полисегментарная (2, 3 сегм.) пневмония.

Терапия

•        Постельный режим до нормализации t

•        Обильное теплое питье

•        Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС 60 мг / 15 мг/кг – 1 таб. 500 мг / 125 мг – 3 раза в сутки в течение 7 дней per os

•        Муколитики

•        ЛФК, дыхательная гимнастика

Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью против основных возбудителей респираторных инфекций:

•       S.pneumoniae

•       H.influenzae

•       M. catarrhalis

•       S.aureus

•       Анаэробы [29]

Основные преимущества лекарственной формы – таблетки диспергируемые Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС [20, 21]

Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
биоэквивалентен оригинальному препарату [30]

Результаты лечения:

•        через 7 дней состояние ребенка улучшилось

•        интоксикационный синдром купирован

•        катаральных явлений нет

•        температура тела нормальная

•        аппетит хороший, кашель продуктивный редкий

•        в легких дыхание жесткое, хрипов нет

•        на R-грамме органов грудной клетки очаговые и инфильтративные тени не определяются

Оценка эффективности АБТ

Оценка эффективности АБТ у конкретного пациента - это:

•        анализ динамики клинических симптомов заболевания;

•        анализ динамики результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Эффективность назначенной АБТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения. 

Положительный эффект АБТ

•        положительная динамика клинических симптомов

•        положительная динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований

•        АБТ продолжается

Отсутствие положительного эффекта АБТ

•        отсутствует положительная или наблюдается отрицательная динамика клинических симптомов

•        отсутствует положительная или наблюдается отрицательная динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований)

•        АБТ пересматривается, диагноз уточняется

Алгоритм пересмотра неэффективной АБТ

Пациент с респираторной инфекцией получает амоксициллин.
Эффекта нет. Что делать?

•        Больной с типичной респираторной инфекцией получает амоксициллин без эффекта в течение 48-72 часов

•        Пациента следует перевести на амоксициллин/клавуланат

•        Больной с респираторной инфекцией получает амоксициллин без эффекта в течение 48-72 часов, есть подозрение на атипичную инфекцию

•        Пациента следует перевести на макролид

Заключение

Перед назначением антибактериального препарата

•        необходимо провести дифференциальную диагностику (при инфекциях нижних дыхательных путей помогают лучевые методы диагностики)

•        установить наличие бактериальной инфекции

•        объективно оценить клинические симптомы заболевания

•        оценить лабораторные показатели

При определении необходимости назначения антибактериальной терапии необходимо помнить о нарастающей в мире резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам и начинать терапию с эффективного и с наименьшим риском резистентности антибиотика. Клиническими рекомендациями 2021 года в качестве стартового антибактериального препарата рекомендован амоксициллин. В случае его неэффективности или если у пациента имеются факторы риска наличия возбудителей, устойчивых к амоксициллину, рекомендуется амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат)

Современная форма амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, диспергируемые таблетки Амоксициллин ЭКСПРЕСС и Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС имеют дополнительные преимущества [20, 21]:

•        Более высокую биодоступность за счет диспергируемой формы.

•        Благоприятный профиль безопасности – меньше риск побочных реакций со стороны ЖКТ.

•        Высокую клиническую эффективность сопоставимую с препаратами с внутримышечным способом введения при нетяжелых формах заболевания.

•        Удобство применения – снижен риск ошибок дозирования по сравнению с суспензиями.

Способ применения и дозы при антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей [31, 32]:

Подробная информация о дозировках, показаниях и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению.